氏名：（全角）
ふりがな：（全角）

郵便番号：（半角）
住所：（全角）
電話番号：（半角）
FAX番号：（半角）

建設予定地： 上記住所に同じ
住所：（全角）
　　　（上記住所と同じ場合、無記入。）

建設時期：年月頃

予算：万円

新築 改築 増築

敷地面積：m　坪（半角）

用途：

構造：

設計のポイント：（複数可）
建物のイメージ　 仕上色彩のイメージ　
バリヤフリー　 周囲との調和　 耐震性　
経済性　 広さ　 機能性　 合理性　 美観　
統一性　 バランス　 個性　 品位　 豪華さ　
質素さ　 安全性　 耐久性　 設備の充実　 家相　

家族構成：
人　【 高齢者　人　子供　人　】（半角）

E-mail：（半角）

その他要望事項：